2024年03月09日更新
全身麻酔 親知らず 堺市

【悲報】17歳の発達障害男性、抜歯の際に暴れないよう全身麻酔→チューブを食道に挿されるミスで死亡

17歳の男子生徒が全身麻酔を受ける治療中に低酸素状態に陥り、約1か月後に亡くなったことがわかりました。大阪府警察は、気管に酸素を送るチューブが誤って食道に挿入された可能性について捜査を行っています。

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堺市の歯科診療所での悲しい出来事についての報道です

17歳の男子生徒が全身麻酔を受ける治療中に低酸素状態に陥り、約1か月後に亡くなったことがわかりました。大阪府警察は、気管に酸素を送るチューブが誤って食道に挿入された可能性について捜査を行っています。診療所側は遺族に対してミスを認めて謝罪したそうです。


この男子生徒は、府立特別支援学校の高等部に通う発達障害のある生徒でした。彼は親知らずの抜歯のために、障害者向けに治療を行う堺市の歯科診療所を訪れました。

専門家によると、発達障害などのある患者には通常、痛みに敏感でじっと座るのが難しいため、全身麻酔下で治療を行います。チューブの挿入には注意が必要であり、血中の酸素飽和度や呼気中の二酸化炭素濃度を定期的に確認する必要があるとされています。

遺族に提出された報告書によると、歯科医は生徒の家族の同意を得て、手術の前に全身麻酔を実施しました。麻酔により自発呼吸ができなくなるため、鼻から肺に酸素を送るチューブを挿入しましたが、低酸素状態となりました。血中の酸素飽和度は正常なら96%以上であるべきですが、20%代にまで低下していました。生徒は約1時間半後に心肺停止状態となり、市立総合医療センターに搬送されましたが、8月9日に低酸素脳症で亡くなりました。

救急隊員は搬送時に生徒の腹部が膨張していることに気付き、チューブを再挿入したと報告されています。

遺族によると、診療所から連絡があり、事故の数日後に歯科医と面会し報告書を渡され、搬送先の病院からチューブの誤挿入の可能性が指摘され、謝罪されたそうです。しかし、8月にも面会を行った際、具体的な説明はなく、「判断ミスだった」と繰り返されたとのことです。

日本歯科大の砂田勝久教授(歯科麻酔学)は、「血中の酸素飽和度が下がった時点でチューブが食道に誤挿入された可能性を疑い、挿管し直す必要があったのではないか」と述べています。この事故については、現在警察の捜査が行われているため、詳細な結果がわかる

Twitterより

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まとめ作者